Allpool toodud väljade täitmine on kohustuslik v.a abivahendi vajaduse põhjendus, mis on soovituslik
Ees- ja perekonnanimi:(*)
Isikukood:(*)
Elukoht:
Tõendi kuupäev:(*)
Lisamärkus:
Märkida ära isikule vajalik ISO-koodi nimetus:
Käimisabivahendid kahe käega käsitsemiseks 12.06 Käimisabivahendid kahe käega käsitsemiseks 12.06.03 käimisraamid 12.06.06 rulaatorid 12.06.12 käimislauad
Liikumise abivahendid 12.03 Ühe käega käsitsetavad käimisabivahendid 12.03.03 käimiskepid 12.03.06 küünarkargud 12.03.12 kaenlakargud 12.03.16 harkkepid
Tualeti kasutamise abivahendid 09.12.03 tualetitoolid 09.12.03.01 tualetitoolid 09.12.03.02 poti- ja dušitoolid 09.12.15 potikõrgendused 09.12.33 siibrid
Abivahendid pesemiseks, vannitamiseks ja duši kasutamiseks 09.33.03 vanni- ja dušitoolid 09.33.30 keha pesemise või küürimise vahendid 09.33.30.01 niisutatud salvrätid 09.33.30.02 pesukinnas 09.33.30.03 peapesumüts
Enesehoolde- ja kaitsevahendid 09.03.39 söögipõll 09.09.03 suka- ja sokijalgatõmbaja
Naha kaitse ja puhastamise vahendid 09.21.06 nahapesemisvahendid 09.21.18 nahakaitsevahendid
Uriini absorbeerivad abivahendid 09.30 uriini absorbeerivad abivahendid 09.30.24 laste ja täiskasvanute ühekordsed sidemed ja mähkmed 09.30.00 ühekordsed imavad aluslinad 09.30.45 pestavad aluslinad
Lamatiste vältimise abivahendid 04.33.03.01 istmepadjad lamatiste vältimiseks 04.33.06 madratsid lamatiste vältimiseks 04.33.06.01 püsiva survejaotusega madratsid 04.33.06.02 muutuva survejaotusega madratsid
Käsiratastoolid 12.22.03 kahekäeratastoolid 12.22.03.01 kahekäeratastoolid - aktiivsusgrupp I 12.22.03.02 kahekäeratastoolid - aktiivsusgrupp II 12.22.03.03 kahekäeratastoolid - aktiivsusgrupp III 12.22.03.04 kahekäeratastoolid - aktiivsusgrupp IV
Elektrilised ratastoolid 12.23.03 invarollerid 12.23.06 elektrilised ratastoolid
Voodid 18.12.10 elektrilise reguleerimisega voodid 18.03.15 voodilaud
Toetusabivahendid 18.18.06 tugikäepidemed 18.18.11 hingedega tugipuud ja käetoed 18.30.15 kaasaskantav kaldtee 12.31.03.01 libistamislaud 24.21.03 haaramistangid
Muud abivahendid (ISO kood):
Arsti või allkirjaõigusliku tõendi väljastaja nimi(*):
Arsti kood (või allkirjaõigusliku tõendi väljastaja kood/ettevõte)(*):
Allkirjasta tõend